2024年1月18號，《中國實用婦科與產科雜志》刊登了由中華預防醫學會生殖健康分會，聯合中國醫師協會婦產科醫師分會子宮內膜異位癥學組專家們，討論制定的《子宮內膜異位癥疼痛管理指南(2024年實踐版)》(以下簡稱《指南》)。
據了解，該《指南》是在2021年發表的《子宮內膜異位癥診治指南》(第三版)的基礎上進行修改完善的，旨在為子宮內膜異位癥疼痛的診治提供指導，并以此提高我國對子宮內膜異位癥的診治水平，從而能夠更好地為患者服務。
子宮內膜異位癥是一種常見的慢性婦科病，其特征是子宮內膜組織在子宮外的其他部位生長，如盆腔、卵巢、輸卵管等。由于這些異常組織同樣會受到月經周期的影響，導致內膜組織出現異常的生長和脫落，因此患者會出現月經異常、疼痛不適等癥狀，其中疼痛往往是患者就診最常見的原因。
子宮內膜異位癥疼痛的具體表現
子宮內膜異位癥患者常常會經歷以下這些疼痛癥狀：
經期疼痛：這是子宮內膜異位癥患者最常見也是最典型的表現。在月經期間，患者會感到劇烈的腹痛，這種疼痛有時被形容為“絞痛”或“刀割痛”，可持續數小時甚至數天，嚴重者可能無法正常的生活和工作，必須借助止痛藥才行。
盆腔疼痛：除了經期疼痛，有些患者在非經期也會感到盆腔不適。這種疼痛可以是鈍痛或陣發性痛，通常會影響到下腹部和骨盆區域。
性交疼痛：部分患者在性生活時可能也會出現疼痛問題，從而會對正常的性生活產生影響。
長期疼痛：一些患者的疼痛癥狀可能并不是局限在月經周期，而是長期存在，因此會給患者的生活和工作造成很大的負擔。
子宮內膜異位癥引起的疼痛對患者的影響是全面而深遠的。它不僅影響身體健康，還可能引發焦慮、抑郁和情緒波動。長期的慢性疼痛會嚴重影響患者的工作、社交活動和整體生活質量。
子宮內膜異位癥疼痛的機制
目前，對子宮內膜異位癥導致患者疼痛的機制尚未完全明確，但在《指南》中將其主要歸類為了以下這3大因素：
1、解剖因素
異位病灶生長和增生：子宮內膜異位癥中的異位病灶在激素周期性刺激下反復生長、腫脹和出血，這會對病變部位的腹膜中的神經纖維產生傷害性刺激。同時，異位病灶中的神經纖維在高表達的神經生長因子作用下也會增生。
囊內壓增大：卵巢巧克力囊腫等異位病灶可能會周期性囊內壓增大，這會壓迫周圍的組織，引發盆腔鈍痛。當囊液破裂時，其內容物流出也會刺激腹膜，誘發劇烈疼痛。
盆腔瘢痕粘連：異位病灶引起周圍組織廣泛的瘢痕粘連，這會限制臟器的正?；顒?，并導致機械性牽拉，也是引起疼痛的解剖因素之一。
2、盆腔微環境因素
在子宮內膜異位癥的盆腔微環境中，大量炎性細胞、促炎因子、神經營養因子、新生神經纖維、血管以及雌孕激素在疾病的發生發展中起著至關重要的作用。
3、神經系統敏化(主要可分為外周敏化、中樞敏化2類)
子宮內膜異位癥的疼痛還涉及到神經系統的敏化，主要分為外周敏化和中樞敏化兩類。
外周敏化：指的是傷害性感受器的激活、閾值降低及對閾上刺激的反應增加。通常被認為是由周圍神經纖維環境的炎癥性改變引起，導致神經纖維的興奮性和敏感性增加，從而加劇疼痛。
中樞敏化：指中樞神經系統對傷害性神經元刺激的反應增強。長期的炎癥傷害性刺激通過脊髓背根神經元傳遞有害信號，激活脊髓小膠質細胞維持疼痛刺激，最終導致中樞敏化。這一機制可能解釋了約30%的子宮內膜異位癥患者對傳統手術治療無效的慢性盆腔痛。
如何對子宮內膜異位癥疼痛進行管理
對子宮內膜異位癥疼痛的管理，《指南》中主要提到了三種方法，即藥物治療、手術治療和其他治療方式。治療的原則是：根據不同年齡患者的臨床問題，進行全面評估、綜合治療、長期管理，制訂個性化綜合治療方案。
1、藥物治療
藥物治療分為西藥和中藥，主要是用于那些無卵巢子宮內膜異位囊腫或卵巢子宮內膜異位囊腫直徑<4cm，深部浸潤型內異癥沒有引起明顯的輸尿管或腸道梗阻癥狀的患者。
常用的西藥包括非甾體抗炎藥、復方口服避孕藥、孕激素和促性腺激素釋放激素激動劑等。
而中藥則需根據患者的具體病情和體質，辯證開方。中醫認為，子宮內膜異位癥的發生是異位灶形成的離經之血不能及時消散形成血瘀，瘀血阻滯沖任胞宮使氣血運行不通則發生痛經、慢性盆腔痛等。因此治療以活血祛瘀止痛為原則，根據不同證候配合行氣、溫經、祛痰、清熱、補虛等治法。臨床診治時中醫將子宮內膜異位癥分為了六種證型，具體的用藥方案如下：
氣滯血瘀證：中藥方劑可選血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯;中成藥可選丹莪婦康煎膏、宮瘤消膠囊。
腎虛血瘀證：中藥方劑可選歸腎丸合桃紅四物湯、補腎祛瘀方;中成藥可選艾附暖宮丸或合血府逐瘀膠囊。
寒凝血瘀證：中藥方劑可選少腹逐瘀湯、溫經湯、當歸四逆湯;中成藥可選少腹逐瘀顆?；蚰z囊、桂枝茯苓膠囊、紅花如意丸。
氣虛血瘀證：中藥方劑可選理沖湯;中成藥可選丹黃祛瘀膠囊。
痰瘀互結證：中藥方劑可選蒼附導痰湯合桃紅四物湯;中成藥可選散結鎮痛膠囊。
濕熱瘀結證：中藥方劑可選清熱調血湯;中成藥可選婦科千金膠囊。
然而，臨床上證型單一的患者并不多見，通常都是多種證型夾雜而發病，對于此類患者，建議嘗試李小平中藥婦炎丸來治療，其所具備的清熱解毒、活血化瘀和健脾利濕的功效可用于治療各種證型的子宮內膜異位癥。
2、手術治療
手術治療適用于那些合并不孕、附件包塊直徑≥4cm者或卵巢囊腫性質不明，即不能除外惡性腫瘤的卵巢囊腫、深部浸潤型內異癥引起輸尿管或腸道梗阻癥狀，或藥物治療無效的子宮內膜異位癥患者。手術的目的是切除病灶、緩解癥狀和促進生育。
手術包括病灶切除術，即保守性手術、子宮切除術，切除全子宮雙側輸卵管，保留卵巢，即即半保守性手術、子宮及雙側附件切除術、切除全子宮、雙側附件以及所有肉眼可見的病灶，即根治性手術。
3、其他治療方式
其他治療方式包括灌腸、針刺、隔藥灸和溫針灸等中醫療法，電刺激、高強度激光等物理療法，心理干預、運動療法以及生活方式調整等。
子宮內膜異位癥是一種復雜而痛苦的婦科問題，患者要想管理好此病，除了需要采用必要的藥物或手術來治療以外，還應積極輔以多維、個性化的輔助治療方式，這樣才能最大程度地減輕疼痛，提高自己的生活質量。
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